Enurēze bērniem no psihosomatikas viedokļa

Par enurēzi dēvē tā saucamo “slapināšanu gultā” jeb intermitējošu nakts urīna nesaturēšanu bērniem, kas vecāki par 5 gadiem. [1] Bērns līdz 3 gadu vecumam iemācās kontrolēt savu urīnpūsli dienas laikā, bet līdz 5 gadu vecumam arī miega laikā. Salīdzinot, 2 gadu vecumā sausi dienās ir 25% bērnu, savukārt naktīs 10%. 3 gadu vecumā dienas laikā “sausi” ir 98%, savukārt nakts laikā 78% bērnu.

Līdz 5 gadu vecumam šo diagnozi neuzstāda. Gultā slapināšana ir biežs stāvoklis bērnībā, aptuveni 5-10% 7 gadus veci bērni regulāri mitrina savās gultas un problēma var turpināties pusaudžu gados un pilngadības vecumā. [2]

No 5 gadus veciem bērniem vismaz reizi nedēļā gultā slapina 16% bērnu, šis skaitlis samazinās līdz 5% 10 gadu vecumā [3] un 1-2%, sasniedzot 15 gadu vecumu. [4]

Zēniem enurēze ir sastopama biežāk par meitenēm (piemēram, 7 un 10 gados tie ir 9% un 7% zēniem un 6% un 3% meitenēm). [5], savukārt starp rasēm nav vērojamas atšķirības enurēzes izpausmju biežumā.

Enurēze var būt:

• primāra/sekundāra;
• nakts/dienas/nakts un dienas (tā saucamā nemonosimptomātiskā).

Enurēzes iemeslus iedala:

• organiskos;
• neorganiskos;
• neskaidras izcelsmes, kad iemeslu nevar noteikt.

Bērniem, kuri nekad nav sasnieguši apmierinošu nakts sausuma periodu, ir primāra enurēze (aptuveni 80% bērniem, kuriem ir nakts enurēze), bet bērniem, kuriem attīstās enurēze pēc sausa vismaz sešu mēnešu perioda, ir sekundāra enurēze (biežāk saistīta ar stresa, satraukumu pilnu notikumu).

Monosimptomātiska enruēze – biežākais enurēzes veids bērniem, kam nav citu zemāko urīnceļu simptomu un nav urīnpūšļa disfunkcija anamnēzē; nemonosimptomātiskā enurēze - enurēze bērniem ar citiem apakšējo urīnceļu simptomiem (piemēram, palielināta biežuma, dienas nesaturēšana, steidzamība urinēt,  dzimumorgānu vai zemāko urīnceļu sāpes).

Iemesli enurēzei bieži ir organiskas izcelsmes (organiski bojājumi):

• Miega traucējumi, piemēram, obstruktīva miega apnoja, palielinātas aizdegunes mandeles (incidences pīķis 2-gadu vecumā). [7,8]
• Nakts poliūrija (svarīgi noteikt šķidruma patēriņu diennakts laikā, ir nosakāms zems antidiurētiskā hormona līmenis).
• Maza urīnpūšļa ietilpība nakts laikā.
• Hiperaktīvs urīnpūslis vai disfunkcionāla urīnpūšļa iztukšošanās.
• Urīnpūšļa un urīnceļu iekaisums.
• Aizcietējumi (ietekmē urīnpūšļa ietilpību un kontrakcijas). [9]
• Urīnizvadkanāla nosprostošanās (piemēram, priekšādiņas sašaurināšanās zēniem, mazo lūpiņu saaugumi meitenēm, pēc kateterizācijas, pēc infekciju slimībām).
• Krampju lēkmes, kuru viena no klīniskajām manifestācijām var būt slapināšana gultā.
• Ektopisks urīnvads (urīnvads lokalizējas citā urīnpūšļa vietā kā urīnpūšla trīstūra sānu leņķī, 3-4 reizes biežāk sastopams ir meitenēm).
• 1. vai 2. tipa cukura diabēts (hiperglikēmija un ar to saistītā poliūrija).
• Ģenētiski noteikti faktori saistās ar 22.hromosomu, autosomāli dominantu iedzimtības veidu. Ir atklātas arī 8.,12.,16.hromosomas saistība ar enurēzi. Noteiktie gēni nevar kontrolēt enurēzi paši par sevi. Drīzāk identificētam gēnam būtu jāpārvalda patofizioloģisks faktors, piemēram, uzbudinājums, nakts poliurija vai urīnpūšļa kapacitāte. Bērnu, kuriem ir enurēze, 56% tēviem, 36% mātēm, 40% brāļiem/māsām ir bijušas enurēzes grūtības. Enurēzi atklāj 43% bērnu, kuru tēviem bijušas enurēzes grūtības, 44%,kuru mātēm ir enurēzes traucējumi un 77% bērnu, kuru abiem vecākiem ir enurēzes problēmas. Ģimenes vēsturē gultā slapināšana tiek atrasta aptuveni 50% bērnu, kuriem diagnosticēta ir sekundāra enurēze.

Neorganiskai enurēzei raksturīga nepatvaļīga urinācija dienā un naktī, kas ir anomāla atbilstoši indivīda psihiskam vecumam un kas nav urīnpūšļa kontroles trūkuma sekas kāda neiroloģiska bojājuma dēļ, nav epileptiskas lēkmes vai kādas urīnceļu uzbūves patoloģijas rezultāts. Enurēze var sākties kopš dzimšanas vai arī rasties pēc tam, kad jau bijusi panākta kontrole pār urīnpūsli. Enurēze var būt vai nebūt saistīta ar smagākiem emocionāliem vai uzvedības traucējumiem. [10] Iemesli neorganiskai nakts enurēzei [6]  var būt, piemēram, neirogēns urīnpūslis. Tas ir termins, kad normāla urīnpūšļa funkciju traucē kādas neiroloģiskas patoloģijas un disfunkcijas - trauma, vispārējas neiroloģiskas saslimšanas vai bojājumi nervu sistēmā, piemēram, 37% bērnu cerebrālās triekas pacientiem ir enurēze, gandrīz visiem mielomeningocēles pacientiem ir enurēze.

Iemesli neorganiskai nakts enurēzei lielākoties ir psihosomatiskas dabas, ko nosaka emocionāls disstress.

Jaunākā bērna ienākšana ģimenē ir viens no biežākajiem disstresa cēloņiem. Bērns, kas audzis ģimenē kā vienīgais, ir pieradis pie savas kārtības. Ar nākamā bērna ienākšanu ģimenē šī kārtība sabrūk – viņa vietu un vecāku uzmanību pārņem jaunākā māsa vai brālis, pārkārtojas attiecības ģimenē. Bērnam ir vieglāk pārdzīvot, ja nākamais bērns ir pretējā dzimuma, jo tad ir mazāka vēlme sacensties, mazāka greizsirdības izjūta, jo ir jākonkurē ar jauno ģimenes locekli par vecāku uzmanību. Atkarībā no bērna temperamenta un rakstura, viņš var izvēlēties gan slēptas agresijas metodes – neklausīt vecākus, rīkot histērijas, regresēt uzvedībā un atdarināt mazākā bērna uzvedību, vai pat sākt čurāt gultā. Tas nav nekāds retums, ka, piemēram, trīsgadīgs bērns, kas iemācījies iet uz podiņa, tiekot pie mazās māsas vai brāļa, atkal atgriežas “autiņbiksīšu periodā”.

Enurēze kā psihosomatisks mehānisms ataino somatizācijas procesu – neapzinātu emocionālu disstresu, kad notiek neapzināta emocionālu sāpju pārtransformēšanās par fiziskiem simptomiem. Bērnu dzīvē ir daudzi pārejoši emocionāli apgrūtinoši posmi, kad ir nepieciešams zināms papildlaiks. Šajos posmos kaut kas pazīstams un drošs paliek aiz muguras un sākas jauns un nezināms periods. Tad bērns atkāpjas uz zemāku attīstības līmeni un psihosomatiskais simptoms atbalsta emocionālo līdzsvaru tik ilgi, cik tas ir nepieciešams. Pēc tam atkal attīstība turpinās normālā virzienā. Pārejošus psihosomatiskus simptomus var uzskatīt par vērtīgu psihes spēju noregulēt emocionālus stāvokļus un iegūt nepieciešamo laiku psihoemocionālam darbam. [10]

Jo mazāks bērns, jo psihosomatiskāk viņš rīkojas. Ja ģimenē nākamais bērns ienāk pirms iepriekšējie bērni sasnieguši 5 gadu vecumu, tad lielākajiem bērniem ir šoks, savukārt jo lielāki ir bērni, jo mazāka trauma ir par jauna ģimenes locekļa ienākšanu ģimenē.

Psihoemocionāli cēloņi (disstress) var būt ne tikai mazās māsas vai brāļa piedzimšana ģimenē, bet arī, piemēram, emocionāla un fiziska vardarbība ģimenē vai mācību iestādē, vecāku šķiršanās, emocionāli tuva cilvēka zaudēšana. Nakts enurēze ir saistīta arī ar lielāku ģimenes locekļu skaitu, dzimšanas secību, vecāku izglītotības līmeni un audzināšanas stilu. Zemāks sociālekonomiskais statuss arī tiek saistīts ar enurēzes incidenci vēsturiski, lai gan lielos populācijas pētījumos (ALSPAC) netiek atrasta skaidra saistība. [12]

Indivīda attīstībai turpinoties, psihiskās problēmas izpaužas emocionāli, kad problēmas tiek risinātas elastīgāk un pielāgojoties, un bērns apzināti tiecas pēc cita cilvēka palīdzības un atbalsta. Lielākoties palīdz cieņas pilns un saprotošs atbalsts. Ja psihosomatiskais simptoms ir ilgstošs vai pastāvīgs un traucē vecumam atbilstošu sociālo dzīvi, vai arī ja ir fizioloģisks apdraudējums fiziskajai veselībai, tad runa ir par psihosomatisku traucējumu. Izteikti psihosomatiski traucējumi ir arī enurēze, kad jau iemācītās psihoemocionālās prasmes tiek zaudētas bez fizioloģiska iemesla. Nav notikusi kārtīga pāreja no ķermenisko sajūtu līmeņa uz emocionālo līmeni, ja mazam bērnam ir dažādas nepārvaramas psihiskās trauksmes, šausmas un bailes, tās parādās kā psihosomatiski simptomi, ķermeniskas sāpes. Bērns, kas cieš no enurēzes, kādreiz ir jutis cita cilvēka palīdzības trūkumu un tāpēc ir bijis spiests tikt galā pats ar sava ķermeņa ciešanām un sāpēm. [11] Enurēze kā psihosomatisks traucējums saistās ar to, cik vecāki bieži nepauž savas emocijas, izjūtas, nerunā ar ģimeni, citiem cilvēkiem par to, kā jūtas. Ģimenēs, kurās bērnam ir enurēze, bērna emocijām tiek mazāk pievērsta uzmanība par to, kas īsti ar bērnu ir noticis. Vēl viens no enurēzes psihoemocionālajiem cēloņiem saistās ar to, kādas emocijas ģimenē nevar paust un kādas var, un vai šīm emocijām vispār ir vieta ģimenē.           

Dažas no biežākajām kļūdām, kuras pieļauj vecāki:

• Neļauj bērnam raudāt un/vai netiek akceptēta bērna raudāšana. Stresa ietekmē organisms, arī iekšējo orgānu gludā muskulatūra, saspringst. Raudāšana atbrīvo no iekšējās spriedzes, atslābina prātu un muskuļus, tādējādi radot atvieglojuma sajūtu. Līdz ar asarām izdalās spriedzes hormoni un toksīni, kas organismā veidojas stresa situācijās, atslābst orgānu sistēmas.
• Autoritāri pieprasa pakļaušanos. Savu bērnu baidīšana paaugstinātā balss tonī –“Neskrien tur, nokritīsi” vai “To nedari, tev tas nesanāks”. Mazs bērns, kurš vēl nesaprot šos vārdus, kā likums, no pirmās dzimšanas stundas uztver šo neverbālo informāciju – tās bailes, kas ir vecāku sacītajā. Vēl viens variants ir tāds, ka bērns visu laiku tiek vainots. Ar to pašu – “Kāpēc tu tur skriesi, tu tur sasitīsies” vai arī – “Kā tev nav kauna?”. [13]
• Pārlieku stingras prasības, piemēram, jāapmeklē daudz dažādas nodarbības, jādara pienākumi, kas nav atbilstoši konkrētā bērna vecumposma spējām.
• Prasa to, ko bērns vēl nevar izdarīt. Situācijas, kurās vecāks pārāk mazam bērnam piespiež izdarīt izvēli par lietām, kas nav viņa kompetencē, piemēram, attiecībā uz kādu pārtikas produktu iegādi. Bērns izvēlas, jo vecāks liek, lai gan nemaz, iespējams, nezina, ar ko konkrētie produkti atšķiras. Savukārt, pārnākot mājās, izrādās, ka šis produkts bērnam nemaz negaršo, bet vecāks vaino bērnu ar tekstu “Tu to pats izvēlējies, tagad ēd!”. Jāsāk jau ar to, ka tās ir lietas, ko nevajadzētu “uzkraut” uz maza bērna pleciem. [13] Daži vecāki cenšas padarīt bērnu par aukli, un tas var novest ne tikai pie greizsirdības, bet pat pie agresīvām naida izpausmēm. 
• Dara bērna vietā to, ko viņš var izdarīt pats, piemēram, aptuveni pusotra gada vecumā patstāvīgi ēst, savākt mantiņas pēc spēlēšanās, 3 gados bērns spēj saģērbties, noģērbties, rūpēties par augiem, mājdzīvniekiem. Vecākiem bērnam jābūt blakus, jāatbalsta un jāpalīdz, ja tas ir nepieciešams, nevis jāizdara visi darbi bērna vietā.
• Biedē ar šķiršanos- „ja tu tā dari, es iešu prom”.  Vislielāko disstresu bērniem rada strīdi ģimenē, kuru laikā bērns jūtas emocionālā diskomfortā. Bērniem rodas bailes, jo viņiem ir grūti saprast, kas notiek ģimenē. Tas savukārt rada izmisumu, kas bieži tuvojas panikai, īpaši, ja vecāki strīda karstumā izmet jautājumu par to, pie kura no vecākiem bērns vēlēsies dzīvot gadījumā, ja vecāki vairs nedzīvos kopā. Patja vecākiem tā nešķiet, viņu strīdi bērniem ir ļoti smags pārdzīvojums.” [14]
• Atstāšana novārtā. Vecākiem ir svarīgi apzināties - ja bērns jūtas atstumts (emocionāli un fiziski) no sev svarīgiem cilvēkiem, tad bērnam veidojas hronisku sāpju sindromi, kas var būt hroniskas sāpes un tādi simptomi kā urīna nesaturēšana naktī, miega traucējumi, biežas vēdera un galvas sāpes, uzmanības un koncentrēšanās traucējumi. Vecāki, kuri nespēj priecāties un baudīt, pārsvarā ir īgni, neapmierināti, sarūgtināti un pilni ar savu personīgo disstresu, kā rezultātā tas izpaužas pret bērnu, un bērns jūtas atraidīts. [14]
• Pārāk agri un stingri radina pie podiņa. Ir bērni, kas uz podiņa iemācās doties 18-24 mēnešu vecumā, savukārt citiem bērniem tas notiek vēlāk. Svarīgi ir ieraudzīt, ka bērns ir gatavs podiņa izmantošanai. Šādas zīmes ir, piemēram, sausi aptuveni 2 stundu ilgi snaudas laiki, izsaka neapmierinātību nēsāt autiņus, spēj novilkt bikses uz leju un augšu, pasaka ar vārdiem un žestiem, ka vēlas čurāt vai kakāt autiņbiksēs, ir parādījusies interese par to, kā citi iet uz tualeti u.c. [15]

Ieteikumi vecākiem kā pret bērnu izturēties ar cieņu un labvēlību:

• Nevainot un nekaunināt bērnu par slapināšanu gultā.
• Atbalstīt bērnu.
• Bērnam ir tiesības izjust visa veida emocijas, arī nepatīkamās, piemēram, dusmas, kas ir dabiskas, frustrācijas izraisītas emocijas.
• Neatbildēt ar agresiju uz agresiju (agresija ir bailes savienojumā ar bezjēdzīgu dusmu lēkmi).
• Dot izvēles iespēju, ļaut izjust, ka bērns pats var izlemt.
• Ierobežojumus izteikt no rūpju pozīcijas.
• Ļaut bērnam spēlējoties sevi uzvarēt, lepoties ar viņa varēšanu.
• Vecākiem jāparūpējas arī par sevi, ne tikai bērnu.
• Vecākiem dot priekšroku partnerim, neļaut bērnam ieņemt partnera vietu.
• Ja bērns ir vismaz 5 gadus vecs, negaidīt un apspriest bērna enurēzi ar ģimenes ārstu, pediatru un psihoterapeitu-psihosomatologu.
• Nemodināt bērnu naktīs, tā  neārstēs enurēzi.
• Iedrošināt dzert dienas pirmajā pusē [16], kā arī ierobežot augstu cukura līmeni un kofeīnu saturošu dzērienu lietošanu, īpaši pirms gulētiešanas.
• Lai nodrošinātu emocionālo labsajūtu, bērnam ir svarīgi just, ka viņa vecāki jūtas priecīgi un laimīgi. Cilvēki, kuri dara to, ko vēlas, un īsteno savus mērķus, ir daudz konstruktīvāki, kā rezultātā viņiem neatliek laika dzīvot disstresā un radīt to saviem bērniem.
• Ja bērns tomēr nespēj kontrolēt urīnpūsli miega laikā līdz 5 gadu vecumam, tad nepieciešama pediatra un citu  speciālistu konsultācijas, lai pēc iespējas ātrāk izārstētu, jo enurēze ietekmē ne tikai fizisko, bet arī psihoemocionālo veselības stāvokli- pašvērtējumu un attiecību veidošanu ar vienaudžiem. [17]
• Atļaut bērnam lietot autiņbikses, lai palielinātu komfortu un mazinātu emocionālu disstresu, kamēr iziet ārstēšanas kursu pie pediatra, urologa, ārsta-psihoterapeita.  

Ieteikumi vecākiem ko teikt bērnam:

• Vai tu varētu pastāstīt, kā gāja dienas laikā, kas notika? (nepārtraucot un uzreiz nekomentējot viņa sacīto)
• Klausīties ar interesi, lai saprastu savu bērnu, nevis tikai lai mazinātu simptomu.
• Vai lūdzu uzzīmēsi savus dienas notikumus?
• Tā nav tava vaina, ka ir slapja gulta.
• Klau, mēģināsim izdzert ūdeni pirms plkst.18:00?
• Vai tu piekrīti vilkt autiņbikses, lai justos labāk un mazinātu raizes piečurāt gultu?

Jo ātrāk būs iespēja bērnam sniegt psihoterapeitisko palīdzību pie ārsta-psihoterapeita, jo ātrāk attīstības traucējumu situācija tiks labota. Tad, ja psihosomatiskā slimība ir ilgstoša un kļuvusi par bērna identitātes daļu, terapija ir laikietilpīga, trauksmi radoša, bet tas nenozīmē, ka tā ir neiespējama un nedod labumu.

Rakstu sagatavoja Dr.Lelde Smilte, RSU Psihosomatikas un psihoterapijas klīnika

Izmantotā literatūra:

1. Nevéus T, et al. The Standardization of Terminology of Lower Urinary Tract Function in Children and Adolescents: Report from the Standardization of Committee of the International Children’s Continence Society // The Journal of Urology. 2006;176:314-324.

2. Nevéus T. Nocturnal enuresis—theoretic background and practical guidelines. // Pediatr Nephrol. 2011; 26:1207–1214

3. Forsythe WI, Redmond A. Enuresis and spontaneous cure rate. Study of 1129 enuretis. // Arch Dis Child 1974; 49:259.

4. Klackenberg G. Nocturnal enuresis in a longitudinal perspective. A primary problem of maturity and/or a secondary environmental reaction? // Acta Paediatr Scand 1981; 70:453.

5. Wm Lane M Robson, Marc Cendron. Enuresis. Sadaļa bērnu ķirurģija, apakšsadaļa epidememioloģija. Raksts atjaunots Aug 23, 2016.  // www.emedicine.medscape.com/article/1014762-overview#a5 (sk.05.07.2017.).

6. Wm Lane M Robson, Marc Cendron. Enuresis. Sadaļa bērnu ķirurģija, apakšsadaļa etioloģija. Raksts atjaunots Aug 23, 2016. .//www.emedicine.medscape.com/article/1014762-overview#a4 (sk.05.07.2017.).

7. Karakas HB, Mazlumoglu MR, Simsek E. The role of upper airway obstruction and snoring in the etiology of monosymptomatic nocturnal enuresis in children. // Eur Arch Otorhinolaryngol. 2017 Jul;274(7):2959-2963. doi: 10.1007/s00405-017-4558-z. Epub 2017 Apr 6.

8. Abou-Khadra MK1, Amin OR, Ahmed D. Association between sleep and behavioural problems among children with enuresis. // J Paediatr Child Health. 2013 Feb;49(2):E160-6. doi: 10.1111/jpc.12017. Epub 2012 Dec 2.

9. Arena S, Patricolo M. Primary monosymptomatic nocturnal enuresis and associated factors in a referral continence clinic of Abu Dhabi. // Pediatr Med Chir. 2017 Jun 23;39(2):150. doi: 10.4081/pmc.2017.150.

10. SSK-10 klasifikācija, sadaļa “Psihiski un uzvedības traucējumi”. // www.spkc.gov.lv/ssk10/index1001.html?p=%23124#g_124 (sk.05.07.2017.).

11. Mati Brummers, Henriks Enckells. Bērnu un jauniešu psihoterapija. Rīga: Jumava, 2011. 268-277.lpp.

12. Anne J. Wright, et al. Daytime urinary incontinence: a chronic and comorbid condition of childhood. // J Pediatr (Rio J). 2016 Mar-Apr;92(2):106-8.

13. Gunta Ancāne. Kādi ir sliktā stresa jeb distresa cēloņi ģimenē un kā to novērst?. “Māmiņu klubs”, 2017.gada 9.maijs. // www.maminuklubs.lv/sieviesu-klubs/komente-profesore-gunta-ancane-kadi-ir-slikta-stresa-jeb-distresa-celoni-gimene-un-ka-to-noverst-279488 (sk.05.07.2017.).

14. Gunta Ancāne. Tikai laimīgiem vecākiem var izaugt laimīgi bērni! //  http://www.medicine.lv/raksti/profesore-ancane-tikai-laimigiem-vecakiem-var-izaugt-laimigi-berni (sk.05.07.2017.).

15. Kaerts N, Van Hal G, Vermandel A, Wyndaele JJ. Readiness signs used to define the proper moment to start toilet training: a review of the literature. // Neurourol Urodyn 2012; 31(4): 437-440.

16. Jalkut MW, Lerman SE, Churchill BM. Enuresis. // Pediatr Clin North Am. 2001;48(6):1461.

17. Jönson Ring I, et al. Nocturnal enuresis impaired children's quality of life and friendships. // Acta Paediatr. 2017 May;106(5):806-811. doi: 10.1111/apa.13787. Epub 2017 Mar 9.